Ich habe ein Schreiben von der Krankenkasse erhalten, dass für einen meiner ZE-Behandlungsfälle ein Gutachterverfahren bei einem Vertragsgutachter eingeleitet worden ist. Ich habe mit dem Verfahren keine Erfahrungen, wie ist der weitere Ablauf, wie muss ich mich verhalten?

Es handelt sich um ein normales - zwischen der KZV und den Krankenkassen geregeltes - Verfahren zur Begutachtung von ZE-Planungen und eingegliedertem Zahnersatz. Dem Gutachter sind daher alle erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Wenn Bedarf besteht, kann der Behandler an der Begutachtung teilnehmen, hierfür bitte den Gutachter kontaktieren und den Termin der Begutachtung erfragen. Aber Achtung: Grundsätzlich ist eine Teilnahme an der Begutachtung möglich, sollte der Patient jedoch nicht wollen, dass der Zahnarzt im Untersuchungsraum anwesend ist, muss dies akzeptiert werden.

Wie kann ich mich verhalten, wenn ich mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden bin?

Das kommt darauf an …

Bei allen ZE-Planungsfällen kann durch den Zahnarzt oder die Krankenkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Obergutachten bei der KZV Nordrhein beantragt werden.

Bei Begutachtungen von eingegliedertem Zahnersatz ist zu unterscheiden zwischen der Art der Versorgung sowie der zuständigen Krankenkasse:

• Handelt es sich um eine andersartige Versorgung oder einen sog. Mischfall ist kein Obergutachten möglich. Bei der KZV Nordrhein kann aber auf schriftlichen Wunsch ein sog. Empfehlungsverfahren durchgeführt werden.
• Handelt es sich dagegen um eine Regel- oder gleichartige Versorgung, so kann
  • bei vdek-Krankenkassen, IKK und SVLFG innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Obergutachten bei der KZV Nordrhein beantragt werden,
  • bei AOK, BKK und Knappschaft innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Antrag beim Prothetik-Einigungsausschuss (PEA) gestellt werden.

Wie beantrage ich ein Obergutachten bei der KZV?

Hierfür benötigt die KZV Nordrhein, Referat Gutachterwesen, lediglich einen Dreizeiler mit der „Bitte um Benennung eines Obergutachters“. Bitte fügen Sie Kopien des (abgerechneten) Heil-und Kostenplanes, des Erstgutachtens sowie des Schreibens der Krankenkasse mit Benachrichtigung über die Einleitung des Gutachterverfahrens bei. Der Obergutachter wird nach erfolgter Prüfung durch die KZV Nordrhein gegenüber dem Zahnarzt und der Krankenkasse benannt und dann durch die Krankenkasse beauftragt.

Wer trägt die Kosten des Gutachterverfahrens?

Die Kosten der Gutachten und Obergutachten trägt grundsätzlich die Krankenkasse. 

In bestimmten Fällen müssen diese auf Antrag der Krankenkasse bei der KZV Nordrhein der Praxis auferlegt werden, wenn der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.

Zudem können in diesem Fall der Erfolglosigkeit auch die Kosten des Erstgutachtens bei eingegliedertem Zahnersatz dem Zahnarzt vollständig oder anteilig auferlegt werden.

Die Prüfung inwieweit die Kosten der Praxis auferlegt werden, erfolgt durch die KZV Nordrhein.

Derzeit liegt die Gebühr für Obergutachten zwischen ca. 250 EUR und 350 EUR.