Bisher übernehmen gesetzliche Krankenkassen bei Zahnersatz grundsätzlich 50 % der durchschnittlichen Gesamtkosten einer Regelversorgung als Festzuschüsse. Zum 1. Oktober 2020 werden diese Festzuschüsse auf grundsätzlich 60 % erhöht.

Infolgedessen lohnt sich für Versicherte der Nachweis einer regelmäßigen Inanspruchnahme zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchungen noch mehr. Können sie nämlich mit ihrem Bonusheft – wie bisher auch schon – im Jahr der geplanten Behandlung den Nachweis erbringen, dass sie in den letzten 5 bis 10 Jahren zuvor die Vorsorgeuntersuchung regelmäßig in Anspruch genommen haben, wächst der Zuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz entsprechend der nachgewiesenen Zeiträume.

Ausgehend von einem Festzuschuss der Krankenkasse von nun grundsätzlich 60 % der Gesamtkosten können nach 5 Jahren regelmäßiger Vorsorge nun weitere 10 Prozentpunkte hinzukommen, der Festzuschuss wächst auf 70 % bzw. bei 10 Jahren sogar mit zusätzlichen 15 Prozentpunkten auf 75 % an.

Von der bisherigen strengen Bonus-Voraussetzung, dass die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung in den letzten 5 bzw. 10 Jahren vor der geplanten Behandlung lückenlos gewesen sein muss, sind zudem nun auch zwei Ausnahmen möglich! Ein einmaliges Versäumnis muss nicht zwingend zum Verlust des Bonusanspruches führen.

Kinder und Jugendliche verlieren durch die Corona-Krise nicht ihren Bonusanspruch

Die erste Ausnahmeregelung betrifft Kinder und Jugendliche. Hier hatte sich die KZBV in der Corona-Krise mit Nachdruck dafür eingesetzt, dass ein versäumter Individualprophylaxe-Termin in der ersten Jahreshälfte 2020 nicht zum Verlust des Bonusanspruchs führt. Der GKV-Spitzenverband folgt dieser Auffassung und hat eine entsprechende Empfehlung an die Mitgliedskassen ausgesprochen.

Um ihren Rechtsanspruch auf erhöhten Festzuschuss bei der Versorgung mit Zahnersatz zu wahren, müssen Kinder und Jugendliche normalerweise bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres innerhalb von fünf bzw. zehn Jahren in jedem Kalenderhalbjahr eine Untersuchung im Rahmen der so genannten Individualprophylaxe wahrnehmen.

Kann diese Untersuchung aufgrund der pandemiebedingten Einschränkungen während der Corona-Krise im ersten Halbjahr 2020 nicht wahrgenommen werden, behalten die betroffenen Kinder und Jugendlichen nun gleichwohl ihren vollständigen Bonusanspruch.

Nach übereinstimmender Auffassung von KZBV und GKV-Spitzenverband kann in diesen Fällen nun ausnahmsweise beim nächsten Besuch in der Praxis ein entsprechender Vermerk in das Bonusheft (bzw. bei den 6- bis 11-Jährigen in die Karteikarte) aufgenommen werden. So können Unklarheiten bei der künftigen Ermittlung des Zuschusses für Zahnersatz vermieden werden und der Bonus bleibt erhalten.

Achtung!

Diese Ausnahme gilt nicht für erwachsene Patientinnen und Patienten. Da erwachsene Versicherte nur einmal im Jahr eine Vorsorgeuntersuchung wahrnehmen müssen, um den Stempel im Bonusheft zu erhalten, gehen die Kostenträger davon aus, dass ein Vorsorgetermin für 2020 in der Praxis auch noch im zweiten Halbjahr 2020 wahrgenommen werden könne.

Eine zweite dauerhaft eingeführte gesetzliche Regelung „rettet“ künftig den Bonusanspruch für Erwachsene

Für die Zukunft wird mit einer neu eingeführten Regelung im Sozialgesetzbuch 5 vom Gesetzgeber Corona-unabhängig die Unschädlichkeit einer einmaligen Versäumnis des Vorsorgetermins bei Erwachsenen geregelt: In begründeten Ausnahmefällen bleibt künftig für die Erhöhung der Festzuschüsse auf 75 % ein einmaliges Versäumnis der Vorsorgeuntersuchung innerhalb der hierfür maßgeblichen letzten 10 Jahre folgenlos.

Sämtliche beschriebenen Neuregelungen im Bereich der Festzuschüsse bei Zahnersatz entlasten Millionen von Patientinnen und Patienten finanziell und erleichtern zugleich die Versorgung mit Zahnersatz in vertragszahnärztlichen Praxen.