Wir möchten Sie hiermit auf wiederkehrende Abrechnungsfehler hinsichtlich des vorgesehenen, genehmigten und eingegliederten Zahnersatzes hinweisen.

Die unter „IV. Zuschussfestsetzung“ des Heil- und Kostenplans von der Krankenkasse abgegebenen Kostenübernahmeerklärung ist Voraussetzung für die Abrechnung des Zahnersatzes. Dieser muss innerhalb von sechs Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert sein.

Eine ursprünglich erteilte Zuschussfestsetzung (Genehmigung) entfällt als Grundlage für einen Vergütungsanspruch, wenn der Zahnarzt die Behandlung anders als in der genehmigten Form durchführt. Dies bestätigte das Sozialgericht Düsseldorf bereits mit einem Urteil im Jahre 1991 und diese Rechtsprechung hat sich in der Folgezeit nicht geändert. Auch stellt es einen Verstoß gegen die vertragszahnärztlichen Bestimmungen dar, wenn ein anderer als der im Heil- und Kostenplan genehmigte Zahnersatz eingegliedert wird.

Beim Heil- und Kostenplan handelt es sich zudem um eine Urkunde, auf der Sie mit Ihrer Unterschrift im Feld „V“ bestätigen, dass der Zahnersatz zu dem von Ihnen angegebenen Zeitpunkt in der genehmigten Form eingegliedert wurde.

Die Anfertigung und Eingliederung von Zahnersatz bildet einen einheitlichen Behandlungsvorgang, der sich nicht in mehrere selbstständige, für sich genommen medizinisch sinnvolle und deshalb gesondert vergütungsfähige Behandlungsschritte und Einzelmaßnahmen aufspalten lässt. Eine abgeschlossene und damit abrechnungsfähige Leistung liegt erst vor, wenn die Gesamtmaßnahme beendet ist.

KZV Nordrhein, Vertragsabteilung