Auch die Corona-bedingten Einschränkungen ändern nichts an der Pflicht, einen Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung der jeweiligen Krankenkasse zur Prüfung und Bewilligung vorzulegen.

87 Abs. 1a SGB V ist folgendes zu entnehmen: 

„Der Vertragszahnarzt hat vor der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, (...). Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen.“

Diese gesetzliche Vorgabe wird ergänzt durch die bundesmantelvertraglichen Regelungen in § 1 Abs. 4 des BMV-Z:

Mit der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung in der Heil und Kostenplan durch den Vertragszahnarzt zu berichtigen und der Krankenkasse zu Neufestsetzung zuzuleiten (Ziff. 5 der Anlage 2 zum BMV-Z) (...).

Wird dieser Grundsatz außer Acht gelassen, laufen Sie Gefahr, dass die Krankenkasse die Bewilligung verweigert und der Festzuschuss somit von vornherein nicht zur Auszahlung gelangen kann. Sollte sich erst nach erfolgter Behandlung im Nachhinein – zum Beispiel aufgrund eines von der Krankenkasse eingeleiteten Gutachtens – zufällig herausstellen, dass die Behandlung vor Bewilligung begonnen wurde, können die Krankenkassen die von Ihnen abgerechneten Festzuschüsse auch noch später zurückfordern.

Bitte bedenken Sie außerdem, dass eine nachträgliche Inrechnungstellung der Behandlung bei Ihrem Patienten in diesen Fällen nicht zulässig ist!

Sollten im Einzelfall dringende Gründe für einen umgehenden Behandlungsbeginn vorliegen, sollte die Krankenkasse zuvor informiert und gebeten werden, den Heil- und Kostenplan ggf. per Fax vorab zu bewilligen. So könnten zeitliche Verzögerungen rechtssicher vermieden werden. Auch bei akutem Behandlungsbedarf sollte demzufolge eine vorherige schriftliche Bewilligung der Krankenkasse eingeholt und auf die Dringlichkeit der prothetischen Versorgung hingewiesen werden. Eine ausschließlich telefonisch erteilte Genehmigung ist nicht rechtssicher.

Die Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen und Brücken und zur Wiederherstellung oder Erweiterung von Prothesen nach den Befund-Nrn. 6.0 - 6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 können auch ohne vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse versorgt werden. Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5. Hiervon bleibt das Recht, vor Beginn der Behandlung die Bewilligung durch die Krankenkasse einzuholen, allerdings unberührt. Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Vertragszahnarzt bekannten Härtefällen ist der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn zur Bewilligung der Krankenkasse vorzulegen.

Sollte die Eingliederung dennoch vor Genehmigung erfolgt sein, fordern die Krankenkassen in der Regel den Festzuschussbetrag zurück.

Um all diese Komplikationen zu vermeiden, empfehlen wir eindringlich, vor Behandlungsbeginn sicherzustellen, dass Ihnen die Kostenübernahmezusage der Krankenkasse vorliegt.

KZV Nordrhein, Vertragsabteilung