Nach Vorstellung der neuen Mehrkostenregelung KFO mit ihrer Entstehungsgeschichte in Teil 1 (Link siehe unten) werden in diesem Teil die Begriffe und formalen Grundlagen näher erläutert.

MZA- bzw. Mehr-, Zusatz- und Andere Leistungen

Mehrleistungen sind nach § 29 Abs. 5 SGB V kieferorthopädische Leistungen, die den im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) abgebildeten kieferorthopädischen Leistungen vergleichbar sind und sich lediglich in der Durchführungsart oder den eingesetzten Behandlungsmitteln unterscheiden.

Dazu zählen die digitale Abformung (BEMA 7a), die Eingliederung anderer als vestibulärer, programmierter Brackets aus Edelstahl oder nickelfreiem Metall (BEMA 126a), insbesondere z. B. Keramikbrackets oder Lingualbrackets, in Ausnahmefällen die Eingliederung von Bändern (BEMA 126b) als gegossene Variante bei der Lingualtechnik oder im Fall von Ankerzähnen mit in die Nähe des Zahnäquators reichender Gingiva bei Apparaturen nach BEMA 131a und 131b, die Entfernung von Lingual- oder Keramikbrackets (BEMA 126d, abschließende Aufzählung), die Eingliederung eines Teilbogens (BEMA 127a), eines konfektionierten (BEMA 128a) oder eines individualisierten (BEMA 128b) Vollbogens aus anderem Material als Edelstahl.

Zusatzleistungen sind nach § 29 Abs. 5 SGB V nicht im Bewertungsmaßstab enthaltene kieferorthopädischen Leistungen, die nicht als Mehrleistungen anzusehen sind.

Dazu zählen

• von den BEMA-Bestimmungen abweichende Mengen von Modellen, Fernröntgenbildern und ihre Auswertungen sowie Fotos,
• das Eingliedern oder Ausgliedern eines festsitzenden Oberkiefer-Frontzahnretainers,
• das Wiedereingliedern oder der Ersatz eines festsitzenden Frontzahnretainers,
• das Eingliedern oder Ausgliedern eines festsitzenden Unterkiefer-Frontzahnretainers, wenn kein Behandlungsbedarfsgrad E3 oder E4 in der Unterkieferfront festgestellt wurde,
• das Ausgliedern eines festsitzenden Unterkiefer-Frontzahnretainers außerhalb der vertraglich festgelegten Retentionszeit, wenn ein Behandlungsbedarfsgrad E3 oder E4 in der Unterkieferfront festgestellt wurde,
• das Ein- und Ausgliedern anderer festsitzender Verankerungsapparaturen wie Implantat gestützte Systeme, Nance etc.,
• das Ein- oder Ausgliedern einer gegossenen- oder einer implantatgestützten GNE,
• das Ein- oder Ausgliedern anderer festsitzender Apparaturen zur Bisslagenkorrektur, z. B. eines Jasper Jumper, eines Bio-Bite-Corrector o. Ä. oder eines gegossenen bzw. eines außerhalb der vertraglichen Eingliederungsbestimmungen einzugliedernden Herbstscharniers.

Andere Leistungen sind nicht kieferorthopädische, privatzahnärztliche Leistungen, die im Zusammenhang mit einer KFO-Behandlung erbracht werden bzw. anfallen können, z. B. eine manuelle Kiefergelenkbefundung/Strukturanalyse nach Formblatt, eine PZR oder eine Kariesrisikobestimmung mit Speichelanalyse etc. Die Anderen Leistungen werden als rein privatzahnärztliche, nicht kieferorthopädische Leistungen im Zusammenhang mit einer KFO-Behandlung nicht in § 29 SGB V normiert.Gebührenrechtliche Grundlagen

Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen eines Zahnarztes bestimmen sich gemäß § 1 Abs. 1 der GOZ nach der GOZ, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Das „Andere“ in diesem Sinne ist der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen BEMA.

Daraus folgt, dass nur entweder die GOZ oder der BEMA Grundlage für eine zahnärztliche Leistungserbringung und Abrechnung sein kann. Etwaige selbst definierte Pauschalvereinbarungen kann und darf es nicht geben. Es besteht in diesem Punkt kein rechtsfreier Raum, der andere Auslegungen erlauben könnte.

Die jeweiligen Regelungen des BEMA zu den Leistungsinhalten und ihre Abrechnungsvorschriften bzw. die Normierungen in der GOZ zur Leistungserbringung und Abrechnung sind peinlich genau zu beachten. Das gilt auch für die Verknüpfung der beiden Systeme an der Schnittstelle zwischen GOZ und BEMA, mit der die neuen KFO-Mehrkosten abzurechnen sind.

GOZ und BEMA

Private Gebühren für MZA-Leistungen werden regelmäßig nach § 5 und ggf. nach § 6 GOZ berechnet. Die Vorschriften zur Faktorsteigerung sind zu beachten; ggf. ist eine abweichende Vereinbarung nach § 2 (1, 2) GOZ erforderlich.

Die Vereinbarung von Verlangensleistungen nach § 2 (3) GOZ erfolgt immer separat und nicht im Zusammenhang mit der neuen Mehrkostenregelung.

M+L-Kosten bei Zusatzleistungen und ggf. für nicht zu gutachterlichen Zwecken gefertigte Modelle nach digitaler Mehrleistungsabformung werden nach § 9 GOZ abgerechnet. Bei Mehrleistungen sind die BEMA-Kosten mit der KZV abzurechnen und in derselben Höhe auf der Privatrechnung nach § 10 GOZ als abzuziehende Kosten anderer Kostenträger auszuweisen.

In der GOZ werden die kieferorthopädischen Leistungen in Abschnitt G beschrieben. Gleich zu Beginn des Abschnitts G der GOZ wurde 2012 die Möglichkeit einer separaten Vereinbarung von Material- und Laborkosten für Bänder (6120), Brackets (6100), Teilbögen (6140) und Vollbögen (6150) neu eingeführt, falls diese Teile aus höherwertigen Materialien bestehen, die über Standardmaterialien wie unprogrammierte Edelstahlbrackets, unprogrammierte Attachments und Edelstahlbänder hinausgehen.

Wie bei einer Vereinbarung nach § 2 GOZ wird auch für eine Vereinbarung nach Abschnitt G der GOZ kein Formblatt vorgegeben, sondern nur textlich beschrieben, was eine solche Vereinbarung enthalten darf. Die Zahnärztekammer Nordrhein hat auf ihrer Homepage ein entsprechendes Formular hinterlegt. Es empfiehlt sich, entsprechende eigene Formulare der Praxissoftware mit diesem Beispiel abzugleichen, da es sehr praxisnah und übersichtlich aufgebaut wurde.

Bei der Ausweisung der abzugsfähigen BEMA-Beträge von Mehrkosten auf der jeweiligen Privatrechnung sind immer die aktuellen Punktwerte zu verwenden.

Dr. Karl B. Reck, KFO-Referent der KZV-Nordrhein

Teil 1 dieser Reihe finden Sie hier oder im Rheinischen Zahnärzteblatt, Ausgabe 11/2023 ab Seite 16.